2021年1月6日，临云行小编获悉，中国民用航空四川安全监督管理局航空安全委员会发布“2020年9月26日某通航公司AS350B3/B-70GZ直升机黑水县色尔古镇附近坠毁的调查报告”。该报告依据《民用航空器事件调查规定》(CCAR-395R2)编写，目的是查明原因，提出安全建议，防止类似事件再次发生。
2020年9月26日，某通航公司AS350B3/B-70GZ直升机执行阿坝红原机场(以下简称“红原机场”)至绵阳市北川临时起降点临时转场飞行任务，10:04 ( 北京时间，下同)从红原机场起飞，11:45 左右在四川省阿坝州黑水县色尔古镇附近挂高压线坠毁，机上三人死亡。
通过调查分析，调查组认为，此次事故最大可能原因是事发前天气阴、光照条件较差且有毛毛雨，机组在沿河谷目视飞行过程中未及时从周围深绿色山体背景中发现并避开横跨河谷的高压线，导致直升机挂碰高压线，随后失控跌落与山体相撞。
1、事件详细经过
调查组了解到，执行此次临时调机任务的相关人员主要通过两个微信群交流信息：一个是与调机任务直接相关的人员组成的微信群，包括运行副总、该任务机组、随机机务、航务代理，以下称为“调机小组群”；另一个是公司运行相关人员组成的微信大群，以下称为“公司运行群”。
2020年9月26日，某通航公司AS350B3/B-70GZ直升机执行红原机场至绵阳市北川临时起降点临时转场任务。
7:43分，机组第一次进场。
8:32分，执飞机长在“调机小组群”中通报：目前天气还可以，能见度和云高都是够的。
8:38分，运行副总在“调机小组群”中嘱咐：你是机长，天气条件你把握，一定要保证安全，不作任何冒险。
8:39分，航务代理在“调机小组群”中通报：目前航路上有小雨，今天到17点一天都可以，可以先等等（同时在群里发了下面这张降雨分布图，图中绿色圆圈处为红原机场)
8:40分，机长在“调机小组群”中表示：我选的红色那个路线，正好能避开雨区(同时在群里发了计划飞行路线图，图1)。
8:40分，机长在“调机小组群”中表示：现在漏太阳了，云还能抬升些( 同时发了一张红原机场现场的短视频，下面为截图) 。
8:42分，航务在“调机小组群”中提醒：云高你自己看下报文。
8:49分，机组第二次进场。
9:15分，航务在“调机小组群”中通报: 10点计划已同意，应答机5555。
10:04分，随机机务在“调机小组群”通报: 10: 04飞机起飞。
10:26分，机务在“调机小组群”通报：飞行正常。
10: 50分，机务在“调机小组群”通报：飞行正常。
10:51分，运行副总在“调机小组群”中指示：把信息发到我们运行群。
10:53分，机长在“调机小组群”中发布飞行情况照片（图2）
图2 飞行沿途情况
10:53分，机长在“公司运行群”通报：工作好天气好（同时发布照片，图3)。
图3 飞行沿途情况
11:18分，机务在“公司运行群”通报：工作好，飞行正常。
11:19分，运行副总在“公司运行群”里问：预达时间有吗?
11:20分，机务在“公司运行群”回复：预计12: 30到。
11:27分，运行副总在“公司运行群”里提醒：提醒机长留足预见，预算，备份油量!
11: 34分，机务在“公司运行群”回复：好的，随时观察天气，条件不好会及时返场。
11: 34分之后，直升机从阿坝州黑水县双溜索乡沿黑水河谷上空飞过，天气阴，此处距事发地约20千米：随后直升机沿黑水河谷从木苏镇上空飞过，天气阴，山间有碎状云，此处距事发地约15千米。
图4 附近村民提供的视频(拍摄地:左为双溜索，右为木苏镇)
随后，直升机飞越色尔古镇，继续向南沿河谷飞行。
11:45分，直升机在色尔古镇以南约4公里处挂碰到横跨黑水河谷的一根高压线后失控，撞到河谷西侧山体，随后起火燃烧，并顺山体向下跌落、解体。
2、事故现场十分惨烈
3人当场死亡 多次爆燃
事故发生后，根据民航西南地区管理局授权，民航四川监管局组成联合调查组连夜出发，于晚上22点抵达事故现场立即开展调查。在当地政府的大力支持下，调查组完成了现场勘察、目击者访谈，并协助该通航公司协调各方完成了残骸搬移和遗体善后处置工作。
据了解，事故发生地位于色尔古镇以南约160度方位4.4千米处(图5)。该处为一南北走向山谷，黑水河由北向南流经山谷。河谷东西两侧均为山体(主峰均超过4300米)，从事故发生处垂直于河谷向东西两侧看，其东侧山脊高度约2000米，西侧山脊高度约2800米。
直升机主残骸以北(往黑水河上游方向)约500米处有一组西北-东南走向横跨黑水河谷的高压线( 图6中绿色虚线，以下简称“第一组高压线”)，在主残骸正上方有一组西北-东南走向的200KV高压线(图6中红色虚线，以下简称“第二组高压线”)。第一组高压线高于第二组高压线，直升机挂上第二组高压线.上方南侧地线后失控，撞到黑水河西侧山体下部(图7、图8)。
直升机挂线处高度约2061米，直升机与山体第一撞击点中心处标高约1896米(离下方公路路面约125米)，第一撞击点至河谷底部的山体为平均坡度约70度的峭壁(表面生长有高度不足1米的灌木丛)。直升机撞山后，在顺势向下跌落过程中又与山体发生两次碰撞后跌落在G347国道和黑水河河滩上(见图9)。
在第一撞击点、之后两次碰撞点和主残骸处均有明显的燃烧痕迹。从黑水县公安局了解到，事发当日傍晚开始下雨，一直到9月27日凌晨2点半左右调查组离开时仍未停止。调查组27日上午在第一撞击点处勘察时仍闻到了明显的燃油气味。
同时，调查组找到拨打110报警电话的目击者开展了访谈。该目击者描述，事发时天空被云层覆盖，下毛毛雨，微风，部分高处的山顶被云遮盖，第一组高压线线基本看不到，低处山顶位于云下，第二组高压线塔可见。该目击者表示，事发时其位于直升机主残骸以南约400米处，11点多看到直升机飞得很矮，朝他那边飞过来，然后挂到高压线冒火、旋转，掉下来撞上公路一侧的山体、发生爆炸，随后滚下公路。
3、目视航图无人工障碍物标识
直升机机组成功避开第一组高压线，却挂上第二组高压线失控撞山
结合现场勘察情况，调查组对公司相关手册、记录、文件等资料进行了整理，对此次事故的飞行准备情况、飞行计划情况、飞行情况、直升机挂线原因以及该通航公司管理情况进行了详细分析。
飞行准备情况方面，机组和航务在航前了解了航路和相关机场天气，航务提供的降水预报资料中显示阿坝藏族羌族自治州部分地区有降水，机组制定的飞行计划是由红原机场沿G347国道飞出山区，以最大限度的避开雨区，并且该路线基本上是顺着山谷飞行，符合该通航公司《运行手册》的要求。随机机务在“公司运行群”回复的“好的，随时观察天气，条件不好会及时返场”，表明机组对飞行中气象条件变差有处置方案。
飞行计划情况方面，此次飞行计划由该通航公司的合作单位按照协议向管制部门申报，该情况与此通航公司《运行手册》 “15.1.3转场飞行计划的申请与批准”部分“由公司运控部申请”的要求不一致，该通航公司运控人员在填写好“飞行计划表”后提供给了合作单位，合作单位再委托第三方人员进行飞行计划申报及协调工作。目前民航相关规章或规定未禁止以上操作方式，对通航航务人员的资质也无特殊要求。调查组将“飞行计划表”内容与该通航公司《运行手册》“15.1.1.3 飞行计划的内容包括: ….”.. 进行对比，发现“飞行计划表”中缺少装载的燃油量、机组/乘员人数等信息。另外，此次转场飞行申请的“真高300米(含)以下”与该通航公司《运行手册》要求不一致，但符合《一般运行和飞行规则》中航线目视飞行的规定。
飞行情况方面，根据机长和机务在公司微信工作群通报的信息可以看出，11:34前飞行情况正常，之后机组没有再在公司微信工作群中通报飞行情况。直升机挂线时高度大约2061米(真高约290米)，低于修正海压3000米，对应的目视飞行的最低天气标准为能见度5公里，离云水平距离1500米，垂直距离300米。根据附近村民对提供视频的辨识情况看，直升机沿河谷从距事发地约20公里的双溜索乡上空飞过时，天气阴；从距事发地约15公里的木苏镇上空飞过时，天气阴，有碎状云。从目击者描述情况看，事发地为阴天，有毛毛雨，直升机在挂高压线前飞行正常，部分山顶(从卫星地图上查阅其标高不低于2800米)被云体覆盖。从黑水县公安局现场拍摄的照片和无人机拍摄的视频看，事发地在事发后云下能见度较好。根据已经掌握的天气信息，调查组无法确定转场飞行期间的天气情况是否低于目视飞行最低天气标准。调查组无法通过附近村民提供的视频准确判断视频拍摄时的直升机飞行真高，但事发时直升机飞行真高约290米，未低于《一般运行和飞行规则》规定的最低安全高度(即离地高度150米)。
直升机挂线原因方面，事故发生地远离运输机场，其附近有两组高压电线横跨黑水河河谷，两组高压线均未安装航空警示标志球。目前中国民航公布的目视航图中没有电力线、通信线等人工障碍物标识，因此该通航相关运行人员无法提前通过航图获得高压线的具体位置信息。
注：2019年12月26日，民航局空管局正式发布全国目视飞行航图，并同步推出中国民航通用航空信息服务平台，该平台声明“鉴于国家政策要求和其他原因，无法标绘所有可能危及飞行安全的要素，包括但不限于电力线、通信线、地形、人工障碍物等”。
对于没有安装航空警示标志球的电线和电缆，从空中往往需要顺线塔才能发现悬空的电线和电缆。对于高高原山区横跨山谷的高压线，其线塔往往位于两侧山脊，线缆悬挂在山谷之间，当沿山谷飞行时，两侧线塔往往不容易发现。事发时，安装位置较高的第一组高压线部分被云层遮盖，直升机当时在云下飞行，由于目视飞行需要与云保持一定的垂直距离，从云下向天空观察时背景相对明亮，容易发现高处的高压线，直升机避开了第一组高压线。而安装位置较低的第二组高压线，其高度与飞行高度相差不多，其线塔位于两侧上方的山脊，不容易观察到。
在阴天光照条件相对较差并有毛毛雨的情况下，以深绿色的山体作为背景从水平方向观察，在快速飞行的直升机上及时发现处于相同高度的无航空警示标志球的高压线并做出避让动作，变得非常困难。事发直升机在当时的条件下挂上高压线属于大概率事件。
该通航公司管理情况方面，调查组通过对该通航公司人员访谈获悉，公司此前主要在平原地区运行，此次在川西山区转场飞行为首次在高高原山区转场飞行，缺乏在高高原地区运行的经验。该通航公司《运行手册》“6.17 高空飞行的氧气设备”一节对高空飞行用氧提出了要求，当事机组向公司申请了购买氧气等相关物质的费用，但调查组未发现B-70GZ直升机具备供氧能力的证据，也未发现机组在此次飞行中携带或使用氧气的证据。
4、事件调查结论及安全建议
经过详细调查及事件分析，调查组认为，事故最大可能原因是事发前天气阴、光照条件较差且有毛毛雨，机组在沿河谷目视飞行过程中未及时从周围深绿色山体背景中发现并避开横跨河谷的高压线，导致直升机挂碰高压线，随后失控跌落与山体相撞。该事件造成机上3人死亡、航空器损毁，构成一起通用航空较大事故。
根据调查情况，调查组向该通航公司提出安全建议：一方面，建议公司进一步完善风险管控措施，特别是山区地形、电缆/电线的规避措施。另一方面，建议公司进一步梳理完善运行相关手册和程序，加强手册和程序培训，加大监督和考核力度，确保各级人员全面掌握，严格执行。
同时，调查组建议民航局针对山区高空线缆的警示或目视航图中人工障碍物的公布开展相关研究与协调，推动在目视航图中公布人工障碍物或在高空线缆上(重点是重要交通沿线)加装警示标志物。
来源：微信-临云行
