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民航双重预防工作机制实践探索

近日,民航局下发了《民航安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制管理规定》(以下简称管理规定),对危险源和安全隐患的定义进行了明确的区分。目前民航单位开展危险源识别时,主要采用“两类危险源”的方法,识别的大部分危险源均属于第二类危险源。如何落实《管理规定》的要求,调整和优化危险源识别的方法和理念,与现有风险管理工作有效衔接,是当前民航单位面临的主要问题。本文从基本概念与当前工作实际出发,探索《管理规定》在民航单位落地的思路与方法。

本文仅代表个人观点,仅供参考。

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01、理解危险源的定义

根据《管理规定》,危险源是可能导致民用航空器事故、民用航空器征候以及一般事件等后果的条件或者物体。危险源定义中的“条件”通常指环境因素;“物体”则通常包括运行体系内存在的能量或物质,“危险源”的基本描述应尽量使用名词。

国际民航组织的 Doc9859 《安全管理手册》历经四个版本,第二版对于危险源的定义、描述与示例较为详细。在第二版中明确了,危险源是社会和技术系统的正常构成部分或者要素。它们是社会和技术生产系统提供服务时所处环境的组成部分。危险源单独或本身并不是“坏事”。危险源不一定是一个系统的破坏性或者负面的构成要素。只有在危险源与以提供服务为目的的系统运行相互作用时,其破坏潜力才可能变成一个安全问题。

在此定义下,危险源的识别应定位在系统的固有风险,比如,跑道巡视检查时,人和车辆需要进入跑道,这就是固有风险,因为要进入跑道,必然有发生跑道侵入事件的可能性,在跑道巡视检查作业环节,“进入跑道的人和车辆”就可以描述为危险源。

02、梳理风险路径

识别危险源后,应分析危险源可能导致的事故、征候以及一般事件等后果,从而梳理出危险源与后果之间存在可能性的风险路径。即:人和车辆进入跑道后,在什么风险情景下可能会导致跑道侵入事件,比如:“塔台不掌握人和车辆进出跑道情况,指挥飞机起落”“车辆故障,无法及时撤离跑道”等等,我们可以称为是“诱发因素”,此处,可以参考我们现有的危险源描述。特别需要注意的是,不能把控制措施的失效作为诱发因素,应尽量表述成,制定的控制措施所控制的风险情景。

通过对部分民航单位危险源信息库的调研,我们发现,很多单位会用“规章的反面”做危险源,比如,“标志牌设置未按照要求进行固定”“驾驶员未按车辆行车规范操作”等等,相应的控制措施就是执行规章。这种情况,就是在用控制措施的未执行来描述危险源,我们使用了规章,但是并未识别出,规章是为了应对哪些危险源或者诱发因素而制定的。

在实际操作中,建议先抛开规章的要求,因为规章本身就是风险控制措施,我们如果先入为主,就会陷入到用控制措施的反面去描述诱发因素的情况。比如“未使用标准通话用语”,是控制措施的失效,控制的是“塔台不掌握人和车辆进出跑道情况,指挥飞机起落”这个诱发因素,而其本身不是诱发因素。

梳理风险路径,我们只需要关注人和物的部分,环境可以直接为识别为危险源,而管理问题,则应属于控制措施的失效。描述关于人的诱发因素时,应考虑人的生理、心理、知识、技能等因素,不包括人的违规操作,如果把人的违规操作作为诱发因素,措施就是监督和培训,就失去了风险管理本来的目的。

梳理风险路径,是全面、科学制定风险控制措施的重要依据。详见示例。

03、风险缓解与控制

针对危险源向后果转化的“风险路径”,制定相应的控制措施,将验证有效的风险控制措施纳入手册或者工作程序,纳入检查单。

在采取控制措施后,进行可能性和严重度分级,确定风险等级。如果风险等级不在可接受的范围,那就调整或新增风险控制措施。

在风险分级时,注意区分“固有风险”与“现实风险”,对于“现实风险”的评估更有实践意义,“现有风险”的大小是随着隐患的产生与治理而动态变化的。现有风险一般情况下都是可接受的,只有在某些时段(隐患治理完成前)可能会存在不可接受风险,“现实风险”管理就是“常规”的风险管理思路。

04、安全隐患

根据《管理规定》,安全隐患是指民航生产经营单位违反法律、法规、规章、标准、规程和安全管理制度规定,或者因风险控制措施失效或弱化可能导致事故、征候及一般事件等后果的人的不安全行为、物的危险状态和管理上的缺陷。

从定义可以看出,安全隐患包括两个部分,一个是规章符合性问题,一个是控制措施失效和弱化问题(两部分内容有重合)。在日常的安全信息报告、法定自查、安全审计、SMS审核以及配合行政检查等过程中发现的,两个范围内的问题,都属于安全隐患。

05、问题分类与系统性原因分析

为方便统计分析,应建立问题分类标准,对发现的安全隐患进行分类,分类标准可参考SHELL、HFACS、FAA系统安全六个属性等方法。

系统性原因分析,更侧重于对发现的问题多问几个为什么,直至找到组织层面的原因为止。系统原因分析,更多的需要一种思维方式,无需固化到具体模型。

06 结语

双重预防机制本质上是对安全风险管理和安全保证组件中的相应要素进行了再细化、再严格、再科学的要求,旨在解决当前民航单位在危险源识别过程中不充分、不准确,安全保证组件“更强调安全绩效监测与评估、对风险控制措施持续监控的要求不够突出”的问题。

可以说,双重预防机制是中国民航在国际民航组织的总体思路和基本框架下,结合国情、民航发展情况建设具有中国特色的安全管理体系(SMS)的具体实践,体现了中国安全管理方法与国际先进思想和方法的接轨,为中国民航单位的安全管理提供了科学的理论指导。

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来源:EMD专栏,作者:张禹

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