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糟糕的仪表监控和CRM引发了直升机坠机事故

  英国航空事故调查局(AAIB)在近期发布的最终调查报告中指出,2013年8月在萨姆堡机场(Sumburgh Airport)附近发生的直升机水上坠机事故是由机组人员对飞行仪表系统的监控不力和糟糕的机组资源管理(CRM)造成的。事故直升机是CHC Scotia公司运营的空客AS332 L2 超级美洲豹。这起事故造成机上16名乘客中4人死亡。

  调查报告中说,机上两名飞行员没有注意到飞机下降的空速,直到这架直升机处于严重动力不足的状态。机长试图补救但并未成功,最终飞机在机场以西1.7海里处的海上迫降。飞机迅速被海水淹没并翻转,但装备在飞机上的安全气囊及时充气使其保持住了漂浮状态。

  此外,在应急处置过程中,机上每个飞行员都有自己不同的意见,这反映出了造成这起事故的另一个原因–机组缺乏协调和配合。以及更糟糕的是,第一副驾驶坚持不同于机长的处置方案,他们二人均没有遵循标准程序。

  当时CHC Scotia公司的标准操作规程(SOPs)没有优化直升机的自动驾驶系统。因此,事故中这个非精密进近飞行是在自动驾驶仪以V/S模式在三轴同时运行的情况下飞行,而这种情况要求驾驶员使用总距操纵杆控制飞行速度。英国航空事故调查局则建议这种情况下应以IAS模式下的周期变距操纵杆完成进近,同时以总距杆控制飞机的垂直速度,而这很早以前就向机组人员介绍过了。

来源:民航资源网 作者:优雅草根

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