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国泰货机四年前险撞山 调查报告:机组人员改动路线

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图片来自调查报告

  国泰航空四年前租用的一架货机,在香港机场起飞时未依照原定航道前进,险些撞向一座名为老虎头的高山。

  据港媒报道,香港民航意外调查机构16日发表调查报告,指出机组人员使用RASSE1E固定半径标准仪表离场路线,编写入飞行管理电脑时,路线曾被改动,致货机起飞后偏离航道。加上涉事货机机组人员不熟悉有关系统,当时感到有压力却未有与正机师沟通。

  这宗被香港民航处列为“严重事故”的个案,涉事飞机为Atlas Air 波音747-87UF型货机,由国泰航空“湿租”经营,涉事货机共有3名机组人员,没有乘客。国泰航空指,货机由国泰航空租用,飞机及机师都不属国泰。

  涉事货机于2017年9月24日晚上11时44分,从香港国际机场07R路道起飞后不久,向右偏离已公布的标准仪表离场路线,并朝大屿山老虎头(高1527英尺)方向飞行。航空交通管制员于是通知机组人员货机偏离航道,并指示向左转,重返标准仪表离场路线,并告知机组人员货机右方的山势,并指示他们加快爬升至海拔5000英尺。

  当货机飞至海拔约2000英尺时,机上的近地警报系统发出灯号及“Terrain,Terrain;Pull Up”(高地、高地;爬升)的声响警告。机长随后作出反应,左转并爬升,飞离高地;当货机避过高地时,与地面相距仅约670英尺。此后货机重回标准仪表离场路线,继续航程而没有再发生事故。报告显示,事件不涉人员伤亡或飞机损坏,亦没有影响其他航空交通。

  根据调查报告内容,机组人员准备起飞时,计划使用RASSE3A固定半径标准仪表离场路线,但最终使用机组人员不熟悉的RASSE1E,期间一个名为“PORPA”的航点,被另一名为“PORSH”的航点取代,改动了离场路线。货机按原路线,理应飞过“PORPA”航点后才可右转的设定,没有出现在路线中。报告指出,执飞的初级副机师未有覆检航机的设定,亦无独立确认飞行路线。

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  调查小组就这宗严重事故提出安全建议,包括向所有机组人员发出公告,禁止改动区域导航程序;在机组人员操作手册列明,飞越航路点不能擅自加减;导航显示系统范围必须在起飞前扩大,让机师核实首个飞越航路点及飞行路线沿途的地面高度,当机场附近有高地,机师必须在导航显示系统上展示“高地”字眼。

来源:民航资源网

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